La cirrhose et l'insuffisance hépatique génèrent de nombreuses complications à surveiller à domicile. Guide pratique pour l'IDEL : ascite, encéphalopathie, troubles de coagulation et suivi.
La cirrhose est une maladie chronique du foie, le plus souvent secondaire à une consommation excessive d'alcool, à une infection virale (hépatites B ou C) ou à une stéatohépatite non alcoolique. Compensée, elle peut être peu symptomatique pendant des années. Décompensée, elle expose à des complications graves. L'IDEL suit ces patients à domicile, souvent plusieurs fois par semaine, et joue un rôle clé dans la détection précoce des complications.
La cirrhose correspond à la destruction progressive du tissu hépatique normal, remplacé par du tissu fibreux. Les deux conséquences principales sont l'insuffisance hépatocellulaire (le foie ne remplit plus ses fonctions — synthèse des protéines, métabolisme des médicaments, coagulation, détoxification de l'ammoniac) et l'hypertension portale (élévation de la pression dans le système veineux portal, à l'origine de varices oesophagiennes, d'ascite et de splénomégalie).
Les complications de la cirrhose décompensée : ascite (accumulation de liquide dans la cavité péritonéale), encéphalopathie hépatique (accumulation de substances neurotoxiques comme l'ammoniac), hémorragie digestive par rupture de varices oesophagiennes, infections (dont la péritonite bactérienne spontanée), syndrome hépatorénal. Ces complications peuvent se chevaucher et s'aggraver mutuellement.
Le périmètre abdominal est le marqueur principal de l'ascite. L'IDEL le mesure à chaque visite, en conditions standardisées (même heure, patient couché, même repère au niveau ombilical), et consigne le résultat. Une augmentation progressive ou rapide alerte sur une aggravation de l'ascite malgré le traitement.
Le poids : une prise de poids de plus de 1 kg par semaine chez un patient cirrhotique traité par diurétiques signale une rétention liquidienne inefficacement traitée ou une mauvaise observance du régime hyposodé.
L'état de conscience : à chaque visite, l'IDEL évalue rapidement l'état mental du patient. Une confusion nouvelle ou aggravée, une agitation inhabituelle, des propos incohérents, une inversion veille-sommeil, un comportement inhabituel peuvent signer une encéphalopathie hépatique débutante. Ce signe impose un appel médical rapide.
Les signes digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales, aspect des selles (méléna = selles noires = hémorragie digestive haute). Un méléna chez un cirrhotique est une urgence absolue — appel au 15.
Les signes infectieux : la cirrhose est une situation d'immunodépression. La fièvre chez un cirrhotique doit toujours alerter — elle peut signer une péritonite bactérienne spontanée (infection du liquide d'ascite sans cause apparente), une infection urinaire, une pneumopathie. Le médecin doit être contacté sans délai.
Les diurétiques (spironolactone et parfois furosémide) sont prescrits pour traiter l'ascite. L'IDEL surveille leur efficacité (évolution du poids et du périmètre abdominal) et leur tolérance : hypokaliémie (crampes, faiblesse musculaire, troubles du rythme cardiaque avec le furosémide), hyperkaliémie avec la spironolactone (crampes, faiblesse, palpitations), hypotension orthostatique, insuffisance rénale fonctionnelle (augmentation de la créatinine, oligoanurie). Toute anomalie doit être transmise au médecin.
Le régime hyposodé : la restriction sodée est cruciale pour contrôler l'ascite. L'IDEL s'assure que le patient comprend et applique les consignes (pas de sel ajouté, éviter les aliments très salés). Une mauvaise observance du régime peut expliquer une résistance aux diurétiques.
Le lactulose est souvent prescrit pour prévenir ou traiter l'encéphalopathie hépatique en accélérant l'élimination digestive de l'ammoniac. L'IDEL vérifie l'observance et surveille l'efficacité (2 à 3 selles molles par jour = cible habituelle) et la tolérance (diarrhées excessives → risque de déshydratation et d'aggravation de l'encéphalopathie).
La cirrhose impose des précautions médicamenteuses strictes. L'IDEL doit les connaître pour ne pas administrer de médicaments contre-indiqués et alerter si elle constate qu'un autre prescripteur en a prescrit sans tenir compte de la cirrhose.
Médicaments formellement contre-indiqués : AINS (risque d'hémorragie digestive, d'insuffisance rénale, de décompensation de l'ascite), aminosides (néphrotoxicité), benzodiazépines et opiacés sans adaptation (risque d'encéphalopathie par accumulation), médicaments hépatotoxiques sans justification.
Lors des soins : l'IDEL exerce une pression manuelle prolongée après toute injection (coagulation souvent altérée), surveille les points de ponction pour les hématomes, et signale tout saignement inhabituel ou prolongé. Les prélèvements sanguins sont réalisés avec attention.
L'abstinence totale d'alcool est la mesure la plus importante pour limiter la progression de la cirrhose alcoolique. L'IDEL ne juge pas mais observe et évalue à chaque visite les signes d'une consommation persistante (haleine, état général, comportement, compliance au traitement). Elle peut orienter vers une addictologie si le patient y est favorable.
Les signes d'alerte à connaître : l'entourage doit savoir reconnaître les signes de décompensation (confusion, agitation, ventre qui grossit, vomissement de sang, selles noires) et appeler le 15 ou le médecin immédiatement.
Les vaccinations : les patients cirrhotiques doivent être à jour pour hépatite A, hépatite B (si non immunisés), grippe et pneumocoque — leur immunodépression les expose à des infections sévères.
Suivre un patient cirrhotique à domicile, c'est être l'interlocuteur de première ligne entre une maladie grave et une équipe hospitalière distante. Une IDEL formée détecte les signes de décompensation avant qu'ils deviennent des urgences, protège le patient des médicaments dangereux, et contribue à maintenir la stabilité d'une situation qui peut basculer rapidement.
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