Les corticoïdes au long cours exposent à de nombreux effets secondaires. Guide pratique pour l'IDEL : surveillance clinique, éducation du patient et signes d'alerte.
Les corticoïdes sont parmi les médicaments les plus prescrits au long cours : polyarthrite rhumatoïde, lupus, vascularites, BPCO sévère, maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, asthme corticodépendant, transplantation... Des millions de patients vivent avec une corticothérapie prolongée. L'IDEL qui les suit doit connaître les effets secondaires à surveiller et l'éducation essentielle à délivrer.
Les corticoïdes (prednisone, prednisolone, méthylprednisolone, bétaméthasone selon les formes) ont une action anti-inflammatoire et immunosuppressive puissante. En traitement court (quelques jours), les effets secondaires sont peu préoccupants. Au long cours (plus de 3 mois, ou à dose > 5 mg/jour d'équivalent prednisone), les complications systémiques s'accumulent.
La dose quotidienne et la durée de traitement conditionnent le risque : une dose de 5 mg/jour pendant 2 ans entraîne moins d'effets secondaires qu'une dose de 20 mg/jour pendant 6 mois, mais les deux exposent à des complications. L'IDEL doit connaître la posologie actuelle et l'historique pour contextualiser sa surveillance.
L'hyperglycémie est l'effet secondaire le plus fréquent et souvent le plus brutal. Les corticoïdes augmentent la production hépatique de glucose et diminuent la sensibilité à l'insuline. Chez un patient diabétique, l'effet peut être majeur. Chez un patient non diabétique, les corticoïdes peuvent révéler un diabète. L'IDEL surveille la glycémie capillaire selon la prescription, en sachant que le pic hyperglycémique survient surtout en milieu de journée et l'après-midi (lié à la cinétique de la prise matinale habituelle).
L'hypertension artérielle est aussi fréquente, par rétention hydrosodée. L'IDEL mesure régulièrement la PA et signale toute élévation au médecin pour adaptation éventuelle du traitement antihypertenseur.
L'ostéoporose cortisonique s'installe progressivement, sans symptôme, jusqu'à la fracture. Elle touche surtout les vertèbres et les hanches. Le médecin prescrit généralement une supplémentation en calcium et vitamine D, parfois des bisphosphonates. L'IDEL vérifie que le patient prend bien cette supplémentation et qu'il bénéficie d'une ostéodensitométrie de surveillance. Elle est attentive aux chutes (risque fracturaire augmenté).
L'immunodépression est une des conséquences les plus graves. Le patient est plus vulnérable aux infections bactériennes, virales (notamment herpès, varicelle, zona), fongiques et parasitaires (pneumocystose notamment aux fortes doses). La fièvre peut être absente ou minimisée malgré une infection sévère — le médecin doit être prévenu face à tout signe infectieux, même atypique. Certains patients nécessitent une prophylaxie anti-infectieuse (contre la pneumocystose par exemple à forte dose).
La fragilité cutanée est très visible : ecchymoses au moindre choc, retard de cicatrisation des plaies, vergetures violacées, amyotrophie des membres. L'IDEL est vigilante lors des soins (ne jamais arracher un sparadrap brutalement) et surveille toute plaie en cours de cicatrisation.
Les troubles psychiques sont souvent sous-estimés : insomnie (la prise le soir est à éviter, mais la prise le matin peut déjà perturber le sommeil), agitation, euphorie ou au contraire état dépressif. Un syndrome confusionnel peut survenir, surtout chez les personnes âgées. Ces signes doivent être signalés au médecin.
Le syndrome cushingoïde au long cours : prise de poids, redistribution des graisses (obésité faciotronculaire, bosse de bison), visage lunaire, vergetures. Ces modifications sont souvent vécues douloureusement par les patients.
Ne jamais arrêter seul : c'est la règle absolue. L'arrêt brutal après une corticothérapie prolongée peut provoquer une insuffisance surrénalienne aiguë — urgence vitale. La décroissance doit toujours être prescrite et progressive. L'IDEL s'assure que le patient a compris cette règle, et qu'il n'a pas arrêté son traitement parce qu'il "se sentait mieux" ou avait peur des effets secondaires.
Signaler la corticothérapie à tout professionnel de santé : lors d'une intervention chirurgicale, d'une anesthésie, en cas d'urgence médicale, le traitement doit être mentionné. Certains patients portent une carte précisant leur corticothérapie.
Éviter les contacts avec des personnes infectieuses : varicelle, rougeole, herpès. Pour un patient non immunisé contre la varicelle, le contact avec un cas de varicelle ou zona impose un avis médical urgent (immunoglobulines ou traitement antiviral possible).
Alimentation : régime pauvre en sel (pour limiter la rétention hydrosodée), en sucres rapides (pour limiter l'hyperglycémie), riche en protéines (pour limiter l'amyotrophie) et en calcium (pour limiter l'ostéoporose). L'IDEL peut orienter vers une diététicienne.
Surveiller son poids : une prise de poids rapide (rétention hydrique) doit être signalée.
En cas de situation de stress physique important (infection, intervention chirurgicale, traumatisme), les besoins en corticoïdes augmentent. Un patient sous corticothérapie prolongée peut avoir besoin d'une augmentation transitoire des doses (ordonnance de réserve, ou plan d'action personnalisé fourni par le médecin). L'IDEL connaît ce plan et s'assure que le patient aussi.
Soigner un patient sous corticoïdes au long cours demande une vigilance multiple et une éducation continue. L'IDEL qui maîtrise ces enjeux détecte plus tôt les complications, évite les accidents liés aux arrêts brutaux, et contribue directement à la sécurité de patients souvent fragilisés par leur maladie de fond autant que par leur traitement.
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