Comment l'IDEL prend-elle en charge un patient stomisé à domicile ? Types de stomies, soins de la peau péristomiale, changement d'appareillage, éducation thérapeutique et cotation NGAP.
Les patients stomisés représentent une part spécifique de la patientèle des IDEL. La prise en charge d'une stomie à domicile demande des connaissances techniques précises, une maîtrise des produits disponibles, et une relation de confiance avec le patient qui doit souvent surmonter une image corporelle profondément modifiée. Guide pratique pour aborder cette prise en charge sereinement.
Une stomie est une ouverture chirurgicale créée à la surface de l'abdomen pour dériver le transit intestinal ou urinaire. Il en existe plusieurs types.
Les stomies digestives :
Les stomies urinaires :
Chaque type de stomie implique des produits d'appareillage différents et des soins adaptés.
L'appareillage comprend deux éléments principaux : la poche collectrice et la plaque (support adhésif). Il existe des systèmes une pièce (poche et plaque solidaires) et des systèmes deux pièces (plaque séparée, réutilisable pendant plusieurs jours, et poche changeable indépendamment).
Les poches peuvent être fermées (colostomie avec selles formées) ou ouvertes/vidables (iléostomie, urétérostomie). Des accessoires complètent l'appareillage : pâtes, poudres, films protecteurs, anneaux d'étanchéité, selon les besoins individuels.
Le choix du système adapté à chaque patient est crucial : il dépend du type de stomie, de la localisation, de la morphologie abdominale, de l'état de la peau, et des capacités du patient à manipuler l'appareillage. Le stomathérapeute (infirmière spécialisée en soins de stomie) est l'expert de référence pour ce choix initial.
Le changement d'appareillage se fait en plusieurs étapes, avec rigueur et douceur.
Retrait de l'ancien appareillage : décoller la plaque de haut en bas en maintenant la peau avec l'autre main pour éviter les tractions. Ne jamais arracher. Si la plaque adhère fortement, utiliser un solvant décolle-plaque.
Nettoyage péristomial : laver la peau autour de la stomie avec de l'eau tiède et du savon doux (sans résidu gras), rincer abondamment, sécher soigneusement. Éviter les lingettes alcoolisées, les crèmes grasses (incompatibles avec l'adhésif), les antiseptiques forts qui irritent la peau.
Inspection de la stomie et de la peau : vérifier la couleur et la vitalité de la stomie (doit être rouge vif et humide), inspecter la peau péristomiale (rougeur, érosion, suintement, allergie), noter tout changement par rapport à la visite précédente.
Découpe et pose de la nouvelle plaque : découper l'orifice de la plaque au gabarit de la stomie (laisser 2 à 3 mm de marge) ou utiliser une plaque prédécoupée adaptée. Poser en partant du bas, en pressant fermement plusieurs minutes pour assurer l'adhérence, notamment autour de la stomie.
Fixation de la poche et vérification de l'étanchéité.
La peau péristomiale est exposée en permanence à des agressions : effluents digestifs ou urinaires (très corrosifs pour l'iléostomie et les stomies urinaires), friction de l'appareillage, humidité. Une peau saine est indispensable pour l'adhérence de la plaque et le confort du patient.
La dermite irritative est la complication la plus fréquente : rougeur, suintement, érosion liés au contact répété avec les effluents. Elle survient souvent quand l'orifice de la plaque est trop grand ou qu'il y a un défaut d'étanchéité. Le traitement repose sur des poudres absorbantes, des films protecteurs, et la correction de l'appareillage.
L'allergie de contact se manifeste par une réaction délimitée exactement aux contours de la plaque. Elle peut nécessiter un changement de marque ou de composition d'appareillage.
Les granulomes sont de petites excroissances rouges au pourtour de la stomie, liées à une irritation chronique. Ils peuvent saigner facilement.
Les fuites sous la plaque (mauvaise étanchéité) sont la première cause de dermite. Identifier et corriger la cause (stomie non plane, pli abdominal, orifice trop grand) est prioritaire.
L'objectif à terme est souvent l'autonomie du patient pour la gestion de sa stomie. L'infirmière joue un rôle central dans cette éducation.
Les apprentissages à transmettre progressive : comment vider la poche (pour les systèmes vidables), comment changer l'appareillage, comment reconnaître une complication, comment adapter l'alimentation (en particulier pour les iléostomies : éviter les aliments provoquant des flatulences ou obstruant la stomie), comment gérer les sorties et les activités quotidiennes.
Cette éducation prend du temps et doit être adaptée au rythme du patient, à son état psychologique, et à ses capacités physiques et cognitives.
Une stomie représente une modification profonde de l'image corporelle. La plupart des patients traversent une phase de deuil et d'adaptation qui peut durer plusieurs mois. L'infirmière est souvent la première professionnelle à entendre les difficultés du patient.
Sans se substituer au psychologue ou au médecin, l'IDEL peut accueillir les émotions du patient, dédramatiser lorsque c'est possible, et orienter vers une association de stomisés (comme l'ILCO France) qui offre un soutien par les pairs précieux.
Le médecin traitant prescrit les soins de stomie. Le stomathérapeute (souvent en hospitalier ou en réseau de soins) est le référent technique pour les cas complexes. L'IDEL peut le contacter via MSSanté pour des conseils sur des complications difficiles.
Les soins de stomie se cotent en AMI selon la complexité : AMI 2 pour un appareillage simple, AMI 4 pour des soins cutanés complexes associés. L'éducation thérapeutique a sa propre cotation. Le matériel (poches, plaques, accessoires) est prescrit séparément par le médecin et délivré par un prestataire agréé.
Les soins de stomie sont une spécialité à part entière. Pour les IDEL qui souhaitent approfondir leurs compétences dans ce domaine, des formations DPC spécifiques existent et permettent d'acquérir une pratique plus assurée et de prendre en charge des situations plus complexes.
Voir aussi : Comprendre la NGAP et les cotations | Cotation des pansements en libéral | Visite longue en NGAP | DPC et formation continue | Retour à domicile après hospitalisation
Comment coter les AIS (soins infirmiers de suite) en NGAP ? Conditions d'attribution, différence avec l'AMI, AIS 1/2/3, cumul, prescription et erreurs à éviter pour l'infirmière libérale.
Lire l'article →La visite longue (VL) en nomenclature NGAP permet à l'infirmière libérale de facturer des soins complexes de plus d'une heure. Conditions, cotation, cas concrets et erreurs à éviter.
Lire l'article →Escarres, ulcères, plaies diabétiques : comment coter les soins de plaie chronique complexe en NGAP ? Cotation AMI, AIS, BSI et coordination pour les IDEL.
Lire l'article →Nouveautés NGAP, revalorisations, avenants conventionnels, astuces facturation et dates clés. Zéro spam, désinscription en un clic.