Refus de soins et patient difficile : que peut faire une infirmière libérale ?

Exercer en libéral signifie travailler souvent seule, au domicile de patients aux profils très variés. Certaines situations peuvent devenir compliquées : patient qui refuse ses soins, comportement agressif, non-respect des rendez-vous, situation à risque pour votre sécurité. Voici comment naviguer dans ces cas délicats, sans compromettre ni votre sécurité ni vos obligations professionnelles.

Le principe de base : liberté et responsabilité

En tant qu'infirmière libérale, vous bénéficiez d'une double liberté : celle de choisir vos patients (dans certaines limites) et celle du patient de refuser ses soins. Ces deux libertés doivent être exercées de façon éclairée et encadrée.

Le code de déontologie infirmier pose un principe clair : vous ne pouvez pas abandonner un patient sans vous assurer de la continuité de ses soins. C'est le principe de non-abandon, qui s'applique même quand la relation devient difficile.

Peut-on refuser un nouveau patient ?

Oui, vous pouvez refuser de prendre en charge un nouveau patient, sous réserve de quelques conditions.

Le refus est légitime si vous êtes en surcharge de travail, si le patient se trouve hors de votre zone de tournée, si la nature des soins dépasse vos compétences ou votre matériel, ou si vous avez des raisons légitimes liées à la sécurité.

En revanche, le refus est illicite s'il est fondé sur des critères discriminatoires : origine ethnique, religion, opinion politique, situation économique, état de santé ou handicap. Ce type de refus constitue une faute déontologique grave.

Une nuance importante : en situation d'urgence, et si vous êtes la seule professionnelle disponible, le refus devient beaucoup plus problématique. Le devoir de porter secours à une personne en danger prime sur votre liberté d'organisation.

Quand et comment mettre fin à une prise en charge

Mettre fin à une prise en charge en cours est plus encadré que refuser un nouveau patient. Trois conditions cumulatives doivent être respectées.

Informer en avance. Vous devez prévenir le patient de votre décision avec un délai raisonnable, qui lui permette de trouver un remplaçant. Ce délai varie selon la situation, mais quelques jours à une ou deux semaines constituent un minimum pour des soins réguliers.

Assurer la continuité. Vous avez l'obligation de vous assurer que le patient ne se retrouve pas sans soins. Cela passe par une information au médecin prescripteur, et idéalement par l'orientation vers une autre infirmière ou une structure de soins.

Ne jamais interrompre des soins urgents. Si la poursuite immédiate des soins est vitale, vous ne pouvez pas partir sans filet. Prévenez le SAMU ou les urgences si la situation l'exige.

Conseil pratique : consignez par écrit votre décision et les démarches faites pour assurer la continuité (date, destinataires, contenu de l'information). En cas de litige ultérieur, cette traçabilité vous protège.

Face au refus de soins du patient

Le patient a le droit de refuser tout soin, même prescrit, même vital. C'est un droit fondamental consacré par la loi. Votre rôle face à ce refus se décline en plusieurs étapes.

Vérifier que le refus est éclairé. Assurez-vous que le patient comprend ce qu'il refuse et les conséquences pour sa santé. Donnez-lui l'information nécessaire de façon claire et adaptée à ses capacités de compréhension.

Respecter le refus. N'insistez pas au point de contraindre le patient. Un soin pratiqué sur un patient qui s'y oppose est une violation de son intégrité physique.

Tracer et signaler. Notez le refus dans votre dossier de soins. Informez le médecin prescripteur dans les meilleurs délais : il est responsable de la prescription et doit être au courant.

Exception pour les patients sous tutelle ou incapables de consentir. Dans ces situations, le consentement du représentant légal est nécessaire. Les règles sont différentes et plus complexes : en cas de doute, contactez le médecin prescripteur.

Gérer un patient agressif ou menaçant

La sécurité est non négociable. Si vous êtes confrontée à un comportement agressif physique ou verbal grave, vous avez le droit de mettre fin à la visite immédiatement.

Quelques principes pratiques :

Prévenez toujours quelqu'un (famille, voisin, collègue) de vos visites dans des situations à risque connues. Faites confiance à votre instinct : si une situation vous met en danger, quittez les lieux et appelez le 15 ou le 17 si nécessaire.

Après un incident, déclarez-le à votre assurance RC pro. Si vous avez subi des violences, un dépôt de plainte est votre droit. L'Ordre infirmier peut aussi vous conseiller et vous accompagner dans ces situations.

Si vous choisissez de ne plus intervenir chez ce patient à l'avenir, appliquez la procédure de fin de prise en charge décrite plus haut, en vous assurant de la continuité des soins malgré tout.

L'entourage et les aidants

Les difficultés viennent parfois non pas du patient lui-même, mais de son entourage : famille intrusive, aidant qui conteste les soins, pression pour pratiquer des actes non prescrits. Restez ferme sur vos obligations : vous ne réalisez que des actes prescrits par un médecin, dans le respect des règles de votre secret professionnel. Les demandes de l'entourage, même bien intentionnées, ne constituent pas une prescription.

Un outil à ne pas négliger : la coordination avec le médecin

Dans la grande majorité des situations difficiles, le médecin prescripteur est votre premier allié. Il connaît le patient, peut intervenir, ajuster la prescription ou signaler la situation à d'autres professionnels (assistante sociale, HAD, etc.). Ne gérez pas seule une situation complexe : la coordination pluriprofessionnelle est là pour ça.

Une CPTS active dans votre secteur peut aussi être un relais précieux, en vous mettant en contact avec d'autres professionnels et en partageant des ressources ou des protocoles face aux situations difficiles.

Questions fréquentes